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Consejos Para Los Hmo Y Ppo Tips

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Capitación

De capitación es un modelo de atención de la salud de reembolso en el que el proveedor se paga una cantidad fija por persona, independientemente del número o tipo de servicios que la persona requiere. Se ha argumentado que una consecuencia no deseada de los contratos de capitación, que son utilizados principalmente por las HMO, es que los proveedores de atención de la salud que trabajan en ellos realmente tienen un incentivo para limitar el acceso del paciente al tratamiento y las pruebas.

Capitación generalmente se discute cuando se comparan PPO y HMO. Fans de OPP afirmar que, por OPP no recurrir a los contratos de capitación, PPO son mejores en satisfacer las necesidades de los consumidores de la atención de la salud.

beneficios fuera de la red

Aunque la mayoría de los OPP en estos días tienen activa participación las redes de proveedores, en caso de que surja la necesidad de buscar servicios de un proveedor de cuidado que no pertenece a la red PPO, usted total libertad para buscar que la atención y aún así recibir los beneficios de su plan de seguro de salud PPO. Esa flexibilidad es una de las principales ventajas de pertenecer a una PPO. Sin embargo, a pesar de que los servicios que recibe de un proveedor fuera de la red será pagado en parte por su seguro PPO, usted terminará pagando una cuota más grande, o pagar co-, de las cargas totales. En la red los médicos han acordado aceptar una devolución inferior de su PPO a cambio de recibir más remisiones de pacientes. los médicos fuera de la red no están vinculados por el acuerdo. El PPO pagará un proveedor fuera de la red el mismo reembolso que pagaría un proveedor de la red, y el médico fuera de la red luego pasará el resto de la factura a usted para el pago.

Si bien es mejor que se asegure que puede pagar el costo adicional de antemano, muchas veces la tranquilidad dada por una importante opinión segundos o tratamiento no están disponibles en su comunidad inmediata vale la pena el gasto adicional.

La comparación de las organizaciones de proveedores preferidos

Si bien las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) definitivamente una mayor flexibilidad en cuanto a dónde y cuándo pueden recibir servicios de atención médica, usted todavía necesita hacer preguntas clave al hacer compras para el seguro PPO. En primer lugar, tendrá que saber cuántos médicos participar porque eso define su piscina dentro de la red de médicos para elegir. También es una buena idea pedir que los médicos son y dónde están ubicados. Generalmente, usted puede encontrar un directorio de proveedores participantes en el sitio Web de la aseguradora.

Usted querrá saber qué hospitales están en la red de PPO y qué opciones están disponibles para usted en el caso de que usted o un miembro de la familia deben requerir atención de emergencia. Aparte de las preguntas obvias sobre costos de las primas, asegúrese de preguntar acerca de los co-pagos - en concreto, ¿cuál es la diferencia de salir de su bolsillo los gastos que le entre el uso de la red y fuera de los proveedores de la red.

La atención preventiva

La atención preventiva, también llamado la atención de bienestar, es el cuidado de la salud destinadas a promover el bienestar saludable. Si bien puede parecer muy altruista de las compañías de seguros para pagar por la atención preventiva, la verdad es que está en su mejor interés de mantener a los suscriptores saludable. No les cuesta mucho menos para pagar por los exámenes físicos anuales y pruebas de detección de rutina que lo hace para pagar el tratamiento de enfermedades prevenibles y las enfermedades. ¿Qué servicios de cuidados preventivos cubiertos varían de una compañía de seguros a la aseguradora, así que presta atención a los detalles del Plan cuando la compra de seguros o de comparación de planes patrocinados por el empleador.

Organizaciones de proveedores preferidos

En pocas palabras, un PPO, o la organización de proveedores preferidos, es una combinación de un pago por el plan de servicios y un plan de mantenimiento de la Salud. Según la Asociación Americana de Organizaciones de Proveedores Preferidos (AAPPO), un PPO es una red de atención de la salud en la prestación de servicios que los proveedores, tales como médicos, terapeutas y otros profesionales de la salud aliados, entrará en un contrato para prestar atención a los beneficios los miembros del plan en un pago por el servicio. Esto es a cambio de remisión de pacientes más y puntualidad en el pago de la aseguradora. Menos restrictivo que un HMO, un PPO permite a los pacientes a utilizar cualquier proveedor, dentro o fuera de la PPO. Sin embargo, hay un incentivo financiero para el paciente para su uso en los proveedores de red.

El incentivo más común es menor co-pagos a cambio de usar los servicios de un proveedor de la red. OPP en general, facilitar el acceso a la cuidadora de su elección en cualquier lugar. La mayoría de los OPP se incluyen algunas características de la atención administrada, como la exigencia de seleccionar un proveedor de atención primaria y la búsqueda de la aprobación previa para hospitalizaciones. * Puesto que son una combinación de una tasa por servicio y un plan de HMO, las primas de seguro de salud PPO generalmente caen en el rango medio entre los de la tradicional de pago por los planes de servicio y el HMO más altamente administrados.

La atención gerenciada

El cuidado administrado es una forma sencilla de controlar los costos del seguro médico. En la década de 1990, los costos de salud aumentó dramáticamente. Las aseguradoras, en un intento de controlar su riesgo, buscó un medio para controlar la forma en que los abonados utilizan los servicios de salud. Esto fue logrado por la atención Muchos planes requieren la autorización previa para ciertos tipos de servicios.

Por ejemplo, si usted va a la sala de emergencias de un hospital y el médico determina que usted necesita ser internado para recibir tratamiento adecuado, un plan de atención administrada requerirá que el contacto con el hospital la compañía aseguradora y solicitar una autorización de la admisión. Sin la autorización, a pesar de lo realmente necesario la admisión y atención médica que sea, su compañía de seguros puede negar pago al hospital. La mayoría de las oficinas del médico y las instalaciones de hospitalización de atención se han acostumbrado al proceso de tratar con la atención médica administrada, a fin de que para recibir el pago y para los pacientes para recibir beneficios completos, y con un equipo de personal de tiempo completo dedicado a la obtención de las verificaciones de seguros y autorizaciones .

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

¿Busca consejos sobre las HMO y PPO y la diferencia entre ellos?

HMO significa para la organización de mantenimiento de la salud. A cambio del pago de las primas, la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) se compromete a cubrir los gastos del cuidado de rutina y emergentes de la salud. Estos gastos podrían incluir visitas de rutina, prescripciones, procedimientos quirúrgicos, exámenes de laboratorio, estancia hospitalaria, así como otros servicios. HMO se considera un tipo de plan de seguro de salud administrado de atención.

Esto significa que a cambio de primas más bajas en general, deducibles y los co-pagos, usted se compromete a solicitar los servicios sólo de médicos y farmacias que pertenecen a la red de la aseguradora de pre-aprobado proveedores. Si usted recibe atención fuera de la red, puede que tenga que pagar por todos o algunos de los gastos de su propio bolsillo. Las excepciones son admitidos para la atención de emergencia.

Acerca de las referencias

Una referencia, cuando se utiliza en el contexto de un plan de atención administrada como un HMO, es una forma (electrónica o en papel) requerida por la compañía de seguros con el fin de que el abonado para recibir la cobertura de servicios de atención de salud que la atención ordinaria proporcionada por el proveedor de atención primaria. Por ejemplo, si usted tiene un HMO, y me gustaría ver a un especialista para la artritis, su médico de atención primaria se notifique a su compañía de seguros.

La compañía de seguros, en la mayoría de los casos, aprobar la recomendación de su médico de atención primaria y el proceso de una referencia a las prácticas locales de asistencia ortopédica. Si usted recibe un referido, la compañía de seguros puede solicitar documentación adicional de su médico para probar que la referencia es realmente necesario. Algunas veces su compañía de seguros le niega la solicitud de remisión. En ese caso, hay un proceso especial de apelación, que tomará tiempo para resolver y no es ninguna garantía de que obtendrá la remisión en la final.

Si bien las oficinas del médico 'tiene empleados para manejar los detalles de las referencias y otras necesidades de documentación de seguros, es en última instancia a la persona que solicita la atención médica para asegurarse de que todas las referencias se han hecho antes de recibir los servicios.

médicos de atención primaria

La mayoría de los planes de seguro de salud administrado que utilizan estrategias de atención para contener los costos, ya se trate de un plan de seguro PPO o un plan de seguro HMO, requieren que seleccione un médico de atención primaria que se visita para tratar problemas de salud de rutina, brindar servicios de prevención, supervisar su la salud y los diagnósticos, y remitirlo a especialistas en caso de necesidad.

La mayoría de los planes de seguro reconocer que diferentes personas tienen diferentes necesidades de atención de la salud en función de su etapa de vida. Como resultado de esto, tendrá la posibilidad de precisar un médico de atención primaria para cada miembro de su familia. Puede crear una lista a su pediatra como el médico de atención primaria para sus hijos, y por separado o de la misma internistas, médicos de familia y cuidar de usted y su pareja. También puede cambiar su médico de atención primaria en cualquier momento mediante notificación a su compañía de seguros.

Las asociaciones de práctica individual

Un API, o asociación de práctica individual, es un grupo de médicos que tienen un contrato con una HMO para proporcionar servicios a los abonados inscritos del HMO. Si usted es parte de una HMO que ha contratado con una API en su comunidad, ya sea de selección o se les han asignado un médico de atención primaria a partir de una lista de médicos que participen en un API. Usted recibirá su atención primaria en la oficina de este médico. Esto es diferente de un grupo de práctica de prepago.

Con un grupo de práctica de prepago, el HMO paga a los médicos asalariados de prestación de servicios de atención de salud en HMO de propiedad de las instalaciones.

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